FORMULARIO ORWELL-97

INSTRUCCIONES

A continuación se muestra una encuesta sobre calidad de vida y sobrepeso. Lee cada uno de ellos con atención. Luego, selecciona el número que mejor describa tu situación. Los números se refieren a las siguientes frases descriptivas: 0 = nada; 1 = solo un poco; 2 = no tanto; 3 = mucho)

Nombre *

Nombre

Apellidos

Correo electrónico *

1. R: ¿Qué importancia tiene para ti hacer ejercicio con regularidad? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

O: ¿Tu peso es un obstáculo para tu actividad física? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

2. R: ¿Qué importancia tiene para ti tener una actividad sexual regular? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

O: ¿Tu peso representa un obstáculo físico para tu actividad sexual? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

3. O: ¿Sufres de dificultad para respirar? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

R: ¿La dificultad para respirar representa un obstáculo para tus actividades diarias? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

4. O: ¿Alguna vez te has sentido somnoliento? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

R: ¿La somnolencia interfiere con tus actividades diarias? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

5. O: ¿Sufres de sudoración excesiva? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

R: ¿La sudoración interfiere con tus actividades diarias? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

6. O: Los medios de comunicación (televisión, periódicos, etc.) a menudo informan que la obesidad es un riesgo importante para la salud. ¿Prestas atención a este tema? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

R: ¿Esta información aumenta tu preocupación por tu salud? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

7. R: ¿Es importante para ti vivir en un ambiente familiar sereno? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

O: ¿Tener sobrepeso provoca discusiones en tu familia? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

8. R: ¿Es importante para ti tener éxito en tu trabajo? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

O: ¿Tu peso representa un obstáculo en tu trabajo? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

9. R: ¿Es importante para ti pasar tu tiempo libre con amigos? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

O: ¿Tu peso interfiere con tus actividades sociales? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

10. O: ¿Te incomoda mostrar tu cuerpo? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

R: ¿Este malestar interfiere con sus actividades de ocio? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

11. O: ¿Es importante para ti ser sexualmente atractivo? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

R: ¿Tener sobrepeso te hace menos atractivo sexualmente? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

12. O: ¿Alguna vez otros se burlan de ti por tu peso? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

R: Si esto sucede, ¿empeora tu estado de ánimo? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

13. R: ¿Te sientes excesivamente preocupado por asuntos sin importancia? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

O: ¿Crees que tener sobrepeso te hace sentir más aprensivo? (Más temeroso) *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

14. R: ¿Alguna vez te has sentido triste? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

O: ¿Alguna vez te has sentido triste por tener sobrepeso? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

15. R: ¿Alguna vez te has sentido muy nervioso? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

O: ¿Tener sobrepeso te pone más nervioso? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

16. R: ¿Tienes una opinión negativa de ti mismo? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

O: ¿El sobrepeso interfiere con tu opinión de ti mismo? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

17. R: ¿Experimentas alguna vez una sensación de peligro inmediato sin razón aparente? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

O: ¿Te sientes más expuesto a riesgos por tener sobrepeso? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

18. O: El mundo de la moda y el entretenimiento persigue un modelo de personas delgadas. ¿Qué tan lejos te sientes de este modelo? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

R: ¿Sería importante para ti alcanzar este modelo de delgadez? *

0 = NADA
1 = SÓLO UN POCO
2 = NO TANTO
3 = MUCHO

CUESTIONARIO # 3

INSTRUCCIONES