CUESTIONARIO # 1
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INSTRUCCIONES:
Este cuestionario evalúa los hábitos y estilos de alimentación. Las siguientes preguntas se refieren al ÚLTIMO MES O A LOS ÚLTIMOS TRES MESES. Lee cada pregunta con atención y rodea con un círculo el número que corresponda. Es importante que contestes a TODAS las preguntas. No hay respuestas buenas ni malas, sino que es tu propia respuesta la que cuenta.
Nombre
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Nombre
Apellidos
Correo electrónico
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Datos Básicos
Edad
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Etnia
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Estado Marital
*
Nivel Educativo / Profesión
*
¿Con quién vives?
*
Hijos
*
Ocupación / Empleo / Horas laborales
*
Intereses / Hobby
*
Enfermedades médicas y psiquiátricas actuales y pasadas
*
Medicamentos Actuales
*
Antecedentes familiares médicos y psiquiátricos
*
(incluidos antecedentes familiares de obesidad o alimentación problemas)
En Relación Con Tu Alimentación...
En las preguntas a continuación responde para los últimos 28 días así: (Marca las respuestas así: Ningún día ...0, 1-5 días......1, 6-12 días.......2, 13-15 días.....3, 16-22 días.......4, 23- 27 días.....5, Todos los días....6) (copia)
1. ¿Has intentado limitar deliberadamente la cantidad de comida que comes para que influya en tu silueta o peso?
*
Ningún día ...................0
1-5 días........................1
6-12 días........................2
13-15 días........................3
16-22 días....................4
23- 27 días...................5
Todos los días...............6
Cuántos días en los pasados 28 días..
2. ¿Has pasado por períodos de 8 o más horas de vigilia sin comer nada para que influya en tu silueta o peso?
*
Ningún día ...................0
1-5 días........................1
6-12 días........................2
13-15 días........................3
16-22 días....................4
23- 27 días...................5
Todos los días...............6
Cuántos días en los pasados 28 días..
3. ¿Has intentado evitar comer algunos alimentos que te gustan para que influya en tu silueta o peso?
*
Ningún día ...................0
1-5 días........................1
6-12 días........................2
13-15 días........................3
16-22 días....................4
23- 27 días...................5
Todos los días...............6
Cuántos días en los pasados 28 días..
4. ¿Has intentado seguir reglas determinadas en tu alimentación destinadas a influir en tu silueta o peso; por ejemplo, limitar calorías, la cantidad total de ingesta, o normas como cuánto o cuándo comer?
*
Ningún día ...................0
1-5 días........................1
6-12 días........................2
13-15 días........................3
16-22 días....................4
23- 27 días...................5
Todos los días...............6
Cuántos días en los pasados 28 días..
5. ¿Has deseado que tu estómago esté vacío?
*
Ningún día ...................0
1-5 días........................1
6-12 días........................2
13-15 días........................3
16-22 días....................4
23- 27 días...................5
Todos los días...............6
Cuántos días en los pasados 28 días..
6. ¿Pensar en alimentos o su contenido calórico ha interferido con tu capacidad de concentrarte en cosas en las que estás interesado como, por ejemplo, leer, ver la TV o seguir una conversación?
*
Ningún día ...................0
1-5 días........................1
6-12 días........................2
13-15 días........................3
16-22 días....................4
23- 27 días...................5
Todos los días...............6
Cuántos días en los pasados 28 días..
7. ¿Has tenido miedo de perder el control sobre la comida?
*
Ningún día ...................0
1-5 días........................1
6-12 días........................2
13-15 días........................3
16-22 días....................4
23- 27 días...................5
Todos los días...............6
Cuántos días en los pasados 28 días..
8. ¿Has tenido episodios de atracones? (Ingestión excesiva no controlada de comida)
*
Ningún día ...................0
1-5 días........................1
6-12 días........................2
13-15 días........................3
16-22 días....................4
23- 27 días...................5
Todos los días...............6
Cuántos días en los pasados 28 días..
9. ¿Has comido en secreto (exceptuando atracones)?
*
Ningún día ...................0
1-5 días........................1
6-12 días........................2
13-15 días........................3
16-22 días....................4
23- 27 días...................5
Todos los días...............6
Cuántos días en los pasados 28 días..
10. ¿Has tenido un claro deseo de tener el vientre plano?
*
Ningún día ...................0
1-5 días........................1
6-12 días........................2
13-15 días........................3
16-22 días....................4
23- 27 días...................5
Todos los días...............6
Cuántos días en los pasados 28 días..
11. ¿Pensar en la silueta o el peso ha interferido con tu capacidad de concentrarte en cosas en las que estás interesado, como, por ejemplo, leer, ver la TV o seguir una conversación?
*
Ningún día ...................0
1-5 días........................1
6-12 días........................2
13-15 días........................3
16-22 días....................4
23- 27 días...................5
Todos los días...............6
Cuántos días en los pasados 28 días..
12. ¿Has sentido un claro temor de engordar o de convertirte en obeso/a?
*
Ningún día ...................0
1-5 días........................1
6-12 días........................2
13-15 días........................3
16-22 días....................4
23- 27 días...................5
Todos los días...............6
Cuántos días en los pasados 28 días..
13. ¿Te has sentido gordo/a?
*
Ningún día ...................0
1-5 días........................1
6-12 días........................2
13-15 días........................3
16-22 días....................4
23- 27 días...................5
Todos los días...............6
Cuántos días en los pasados 28 días..
14. ¿Has sentido un fuerte deseo de perder peso?
*
Ningún día ...................0
1-5 días........................1
6-12 días........................2
13-15 días........................3
16-22 días....................4
23- 27 días...................5
Todos los días...............6
Cuántos días en los pasados 28 días..
EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES: EN LAS PREGUNTAS A CONTINUACIÓN RESPONDE PARA LOS ÚLTIMOS 3 MESES ASÍ: (Marca las respuestas así: Ninguna vez ...0, Alguna vez......1, Menos de la mitad de las veces.......2, La mitad de las veces.....3, Más de la mitad de las veces, La mayoría de las veces.....5, Siempre....6)
15. ¿Cuántas veces te has sentido culpable después de comer por el efecto que pueda tener en tu silueta y peso (exceptuando atracones)
*
Ninguna vez ..................................0
Alguna vez........................1
Menos de la mitad de las veces ....2
La mitad de las veces.......3
Más de la mitad de las veces.........4
La mayoría de las veces....5
Siempre .........................................6
En los últimos 3 meses.
16. ¿En los últimos 3 meses, ha habido veces en las que has sentido que has comido lo que para otras personas es una cantidad anormalmente grande de comida en esas circunstancias?
*
No .....................0
Si........................1
En Caso afirmativo: 17. ¿Cuántas veces a la semana han tenido lugar como promedio estos episodios de sobreingesta?
*
18. ¿Durante cuántos de estos episodios de sobreingesta has tenido la sensación de perder el control sobre lo que comías?
*
19. ¿Ha habido otros episodios en los que has tenido la sensación de perder el control y comer demasiado, sin que haya sido una cantidad anormalmente grande en esas circunstancias?
*
No .....................0
Si........................1
En los últimos 3 meses.
En Caso afirmativo: 20. ¿Cuántas veces han tenido lugar estos episodios?
*
21. ¿Te has provocado el vómito para controlar tu figura o tu peso?
*
No .....................0
Si........................1
En los últimos 3 meses.
En Caso afirmativo: 22. ¿Cuántas veces a la semana lo has hecho como promedio?
*
23. ¿Has tomado laxantes para controlar tu figura o tu peso?
*
No .....................0
Si........................1
En los últimos 3 meses.
En Caso afirmativo: 24. ¿Cuántas veces a la semana lo has hecho como promedio?
*
24. ¿Has tomado diuréticos para controlar tu figura o tu peso?
*
No .....................0
Si........................1
En los últimos 3 meses.
En Caso afirmativo: 26. ¿Cuántas veces a la semana lo has hecho como promedio? (copia)
*
27. Has realizado ejercicio enérgico para controlar tu figura o tu peso?
*
No .....................0
Si........................1
En los últimos 3 meses.
En Caso afirmativo: 28. ¿Cuántas veces a la semana lo has hecho como promedio?
*
EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES: Las siguientes preguntas son en los últimos 3 meses. Marca así: Nada en Absoluto ...0, Levemente....1, Levemente ...2, Moderadamente....3, Moderadamente.....4, Marcadamente.....5, Marcadamente.....6 IMPORTANTE si levemente es menos marca 1 si levemente es más marca 2 y así con cada ítem.
29. ¿Ha influido tu peso en cómo te has juzgado a ti mismo/a como persona?
*
Nada en Absoluto ...................0
Levemente........................1
Levemente........................2
Moderadamente........................3
Moderadamente......................4
Marcadamente..................5
Marcadamente.................6
En los últimos 3 meses.. IMPORTANTE si levemente es menos marca 1 si levemente es más marca 2 y así con cada ítem.
30. ¿Ha influido tu figura en cómo te has juzgado a ti mismo/a como persona?
*
Nada en Absoluto ...................0
Levemente........................1
Levemente........................2
Moderadamente........................3
Moderadamente......................4
Marcadamente..................5
Marcadamente.................6
En los últimos 3 meses.. IMPORTANTE si levemente es menos marca 1 si levemente es más marca 2 y así con cada ítem.
31. ¿En qué medida te molestaría si tuvieras que pesarte una vez por semana durante los próximos tres meses?
*
Nada en Absoluto ...................0
Levemente........................1
Levemente........................2
Moderadamente........................3
Moderadamente......................4
Marcadamente..................5
Marcadamente.................6
En los últimos 3 meses.. IMPORTANTE si levemente es menos marca 1 si levemente es más marca 2 y así con cada ítem.
32. ¿En qué grado has sentido insatisfacción por tu peso?
*
Nada en Absoluto ...................0
Levemente........................1
Levemente........................2
Moderadamente........................3
Moderadamente......................4
Marcadamente..................5
Marcadamente.................6
En los últimos 3 meses.. IMPORTANTE si levemente es menos marca 1 si levemente es más marca 2 y así con cada ítem.
33. ¿En qué grado has sentido insatisfacción por tu figura?
*
Nada en Absoluto ...................0
Levemente........................1
Levemente........................2
Moderadamente........................3
Moderadamente......................4
Marcadamente..................5
Marcadamente.................6
En los últimos 3 meses.. IMPORTANTE si levemente es menos marca 1 si levemente es más marca 2 y así con cada ítem.
34. ¿En qué grado te ha preocupado que otra gente te vea comer?
*
Nada en Absoluto ...................0
Levemente........................1
Levemente........................2
Moderadamente........................3
Moderadamente......................4
Marcadamente..................5
Marcadamente.................6
En los últimos 3 meses.. IMPORTANTE si levemente es menos marca 1 si levemente es más marca 2 y así con cada ítem.
35. ¿En qué grado te has sentido incómodo/a al ver tu cuerpo, por ejemplo, en el espejo, reflejado de un escaparate, cuando te desvistes o te duchas?
*
Nada en Absoluto ...................0
Levemente........................1
Levemente........................2
Moderadamente........................3
Moderadamente......................4
Marcadamente..................5
Marcadamente.................6
En los últimos 3 meses.. IMPORTANTE si levemente es menos marca 1 si levemente es más marca 2 y así con cada ítem.
36. ¿En qué grado te has sentido incómodo/a cuando otros ven tu cuerpo, por ejemplo, en los vestuarios, nadando o llevando ropas ajustadas?
*
Nada en Absoluto ...................0
Levemente........................1
Levemente........................2
Moderadamente........................3
Moderadamente......................4
Marcadamente..................5
Marcadamente.................6
En los últimos 3 meses.. IMPORTANTE si levemente es menos marca 1 si levemente es más marca 2 y así con cada ítem.
CONTESTAR SÓLO SI ERES MUJER. SI NO SELECCIONA LA OPCIÓN NO APLICA
37. ¿Has tenido alteraciones en la menstruación en los últimos 3 meses?
*
No .....................0
Si .....................1
No Aplica
En los últimos 3 meses.
En caso afirmativo: 38. ¿Cuántos meses consecutivos te ha faltado la menstruación?
*
1 mes
2 meses
3 meses
Más de 3 meses
No aplica
En los últimos 3 meses..
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